accident de travail demande d aggravation

CONTESTATION :

REFUS PAR L’ASSURANCE DE LA DEMANDE EN AGGRAVATION

 

 

  1. La demande en révision doit répondre à des exigences légales (article 72 de la loi du 10/04/1971) :

 

Il faut une modification de l’état physique de la victime tel qu’il est décrit dans le procès-verbal d’accord entériné ou dans le jugement.  La modification peut être soit une aggravation soit une amélioration, qui se traduira par une augmentation ou une diminution du taux d’I.P.P.  Il y a donc lieu d’être prudent et bien conseillé avant d’introduire une demande en aggravation auprès de l’assurance.

 

Il doit s’agir d’un élément nouveau, imprévisible mais en rapport avec l’accident ; il ne peut s’agir d’une autre maladie ou d’un autre accident, ni d’un recours contre une décision antérieure.  On ne peut donc pas introduire une demande en aggravation pour corriger une erreur dans l’évaluation des séquelles lors de l’établissement de l’accord entériné par le F.A.T.  Il ne peut s’agir d’une modification portant seulement sur le contexte socio-économique, l’âge, la récession.

 

La rémunération de base ou le calcul de l’indemnité ne peut faire l’objet d’une révision.  Seul le taux d’incapacité permanente est concerné.  La modification est à évaluer par rapport à l’état des séquelles décrit dans le procès-verbal d’accord entériné ou le jugement.  En aucun cas, l’action en révision ne peut avoir pour effet de rectifier une erreur commise dans cette description ou dans l’évaluation de ces séquelles.

 

La modification doit être suffisamment importante pour affecter le potentiel économique de la victime.

 

  1. Délai pour introduire la demande en aggravation :

 

L’action en révision doit être introduite dans un délai de 3 ans à compter de la date d’entérinement par le F.A.T. de la proposition d’accord-indemnité de la compagnie d’assurances ou à compter de la décision coulée en force de chose jugée, c’est-à-dire en cas de procédure judiciaire, date du jugement entérinant le rapport d’expertise.  En vertu d’une jurisprudence majoritaire, c’est la date d’introduction de l’action en révision qui est retenue.  La modification de l’incapacité doit donc survenir dans le délai de 3 ans prévu par l’article 72.  Une révision ne peut être fondée sur un fait antérieur à l’accord entériné.  La loi prévoit que le délai de révision court aussi à partir de la notification à la victime de la décision de consolider sans incapacité permanente de travail.

 

  1. En pratique, pour établir une demande en aggravation :

 

Il y a lieu de comparer l’état actuel de la victime avec celui qui avait été décrit dans le rapport de consolidation établi par le médecin-conseil de l’assurance.  Cette comparaison est effectuée en fonction des plaintes du patient, en fonction de l’examen clinique (par exemple, diminution de l’amplitude de mouvements du genou) et en fonction des résultats des examens complémentaires (aggravation des lésions au niveau de la radiographie, du scanner).  Il y a donc lieu de documenter cette aggravation par un examen clinique qui mettra en évidence par exemple une diminution de la mobilité d’un membre par rapport à l’examen clinique effectué antérieurement, par des examens para-cliniques qui mettent en évidence cette aggravation et qui corroborent ainsi la majoration de la symptomatologie de la victime.  L’ensemble de ces constatations médicales et para-cliniques sera consigné dans un rapport médical circonstancié rédigé par le médecin de recours décrivant l’aggravation de l’état séquellaire et engendrant un taux d’I.P.P. majoré.  Une demande officielle de révision sera adressée par recommandé à la compagnie d’assurances en annexant le rapport médical d’aggravation.

 

Ultérieurement, le patient sera convoqué auprès du médecin-conseil de la compagnie d’assurances.  Sur base de l’avis de celui-ci, l’assurance signifiera au patient sa décision d’accepter ou de refuser l’aggravation.  Ce refus de la demande d’aggravation par l’assurance pourra faire l’objet d’un recours, soit lors d’un examen conciliatoire entre le médecin de recours et le médecin-conseil de l’assurance en cas de faible divergence d’avis entre ces médecins ; s’il persiste une divergence d’avis importante, un recours pourra être introduit devant le tribunal du travail qui désignera un expert judiciaire qui aura pour mission d’éclairer le tribunal quant à la présence oui ou non d’une aggravation et en cas de réponse positive, de déterminer le nouveau taux d’I.P.P.

 

  1. Il y a possibilité d’obtenir une allocation d’aggravation après le délai de révision de 3 ans :

 

Une allocation d’aggravation est accordée à la victime dont le taux d’incapacité permanente résultant de l’accident de travail subit une aggravation après l’expiration du délai de révision et pour autant que le nouveau taux d’incapacité permanente de travail soit de 10 % au moins.

 

Il faut donc que le nouveau taux aggravé soit de 10 % au moins.  Peu importe si le taux initial était inférieur à 10 % ou même nul.

Exemples :

 

  • une allocation d’aggravation pourrait être envisagée si le taux d’I.P. passe, après l’expiration du délai de révision, par exemple :
  • de 5 à 12 %,
  • de 9 à 10 %,
  • d’1 à 11 %.

 

  • Une telle allocation sera exclue si le taux passe par exemple :
  • de 5 à 6 %,
  • d’1 à 9 %.

 

Dans ce cas précis, la victime pourra introduire une demande pour obtenir une allocation d’aggravation qui est calculée différemment de celle octroyée jusqu’à la fin du délai de révision et qui n’engendre pas toujours des avantages financiers pour le patient.  Il y a donc lieu d’être prudent et bien conseillé avant de se lancer dans cette démarche.

 

 

 

 

 

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Dr. Bernard COLLIN Expert médical

Spécialiste en médecine d'assurance et expertise médicale

Médecine de recours

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